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治療糖尿病要關注內臟“肥胖”
來源：醫藥網發布時間：2013-04-26點擊：4393次
糖尿病和肥胖關系非常密切。除了肥胖容易導致糖尿病外，在治療糖尿病時，目前的降糖藥物，特別是胰島素、噻唑烷二酮類藥物和磺脲類藥物，在改善血糖的同時，還通常會導致一定的體重增加；肥胖還會增加糖尿病并發癥的危險性。在不久前召開的“第四屆肥胖與糖尿病論壇”上，專家表示，在治療糖尿病時要充分考慮到與肥胖的關系；與傳統的采用體重指數衡量體重相比，內臟脂肪含量更能反映肥胖和健康狀況。
BMI評價代謝異常有局限性
體重增加對心血管危險因素具有不良影響，衡量體重的標準一般是采用體重指數（BMI），然而，《美國醫學雜志》（JAMA）最新的一項研究在探討BMI與死亡率的關系時，卻發現了一個奇怪的現象。這項由美國及加拿大學者進行的薈萃分析，對BMI和全因死亡率的相關性進行研究，共納入97項研究，樣本規模超過288萬人。受試者來自多個地區，包括美國、加拿大、中國、印度及墨西哥等。這項研究的結果卻是超重者活得更久：超重者（BMI 25～30千克/米2）全因死亡風險低于正常人（BMI 18.5～25千克/米2）；1級肥胖者（BMI 30～35千克/米2）全因死亡風險與正常人相當；2、3級肥胖者（BMI≥35千克/米2）全因死亡風險高于正常人。
第二軍醫大學長征醫院內分泌科主任石勇銓教授解釋說，這表明，BMI在評價代謝異常時有它的局限性，單純使用BMI來評價正常體重、超重或肥胖時，是不能完全反應機體的代謝狀況的。如果僅通過BMI診斷，可能會漏診近4成肥胖患者。
關注內臟脂肪
此次論壇主席、第二軍醫大學長海醫院內分泌科主任鄒大進教授說，脂肪組織根據部位分為皮下脂肪和內臟脂肪；肥胖可以簡單地分為蘋果形和梨形，前者主要以內臟脂肪增多為主，后者以皮下脂肪增多為主。BMI相同的人群，其內臟脂肪和皮下脂肪的分布可能是不同的，心血管疾病的風險也不同。在2型糖尿病患者中進行的研究顯示，隨著內臟脂肪含量的增加，葡萄糖輸注率顯著降低，提示內臟脂肪對葡萄糖代謝有不良影響。除影響葡萄糖代謝外，內臟脂肪還可能增加冠心病風險。研究顯示，在冠心病風險高的患者中，其內臟脂肪含量明顯高于冠心病風險低的患者；而兩者皮下脂肪含量沒有明顯差別。
另一方面，中國人的內臟脂肪含量高于歐洲人。石勇銓說，在校正年齡、性別、收入、教育水平、上臂圍、吸煙、體力活動后，比較不同腰圍區間時，中國人和歐洲人的內臟脂肪比例，結果顯示：當腰圍超過71厘米時，中國人的內臟脂肪增加明顯高于歐洲人。該研究也指出我國人群內臟型肥胖的臨界腰圍為男性88厘米，女性82厘米。
內臟脂肪增加胰島素抵抗
很早以前，臨床就發現了胰島素抵抗的現象，有些2型糖尿病患者在接受胰島素治療時血糖很難降低。中日友好醫院李光偉教授說，胰島素抵抗是促進胰島β細胞功能衰竭的發動機，其更大的危害是可引起高血糖。
肥胖可引起胰島素抵抗已確定，而亞洲人偏瘦，胰島素抵抗是不是會更輕些？李光偉對此表示否認，他說，不是瘦的人就不會有胰島素抵抗。研究表明，相同BMI水平，亞洲人比西方人胰島素抵抗更嚴重。這是因為在相同BMI時，亞洲人內臟脂肪含量更高。如果內臟脂肪越多，那么胰島素敏感性就越差，胰島素抵抗就越嚴重。鄒大進也認為，內臟脂肪會分泌更多有害的脂肪及炎癥因子，并通過大量游離脂肪酸損害β細胞。它的增加會使胰島素抵抗程度加重，而皮下脂肪和胰島素抵抗程度沒有明顯的相關性。
因此兩位專家均表示，不要忽視中國人群的胰島素抵抗。
盡量避免胰島素引起的體重增加
2型糖尿病是一種進展性疾病，隨著病情的進展，患者最終需要胰島素治療，以實現良好的血糖控制。而在糖尿病長期治療過程中，體重增加很難避免。在胰島素的治療過程中，體重增加也是很多患者對起始胰島素治療的擔憂之一。無論1型還是2型糖尿病患者，都有很大一部分對自己的體重問題感到憂慮。石勇銓說，對體重的擔心，在使用了胰島素的患者中感覺更明顯。對未使用過胰島素和使用過胰島素的受試者中進行的問卷調查表明：使用過胰島素的受試者對體重增加的擔憂明顯高于未使用過胰島素的患者。
對糖尿病患者來說，需要盡量避免或減少胰島素治療引起的體重增加。石勇銓說，選擇不同的基礎胰島素對體重的影響會有不同。一般來說，胰島素治療往往在治療的6個月和3年后引起的體重增加最多，可以達到4.8到7.8公斤，而大部分體重增加會出現在最初應用胰島素的3個月。中性魚精蛋白鋅胰島素（NAP）使體重增加非常明顯，若聯合口服藥晚間單次注射體重增加會少一些；而甘精胰島素大約每年增加3.3千克，短期使用時比NPH體重增加少，但1年后兩者體重增加相似；地特胰島素短期應用不增加體重，1年后體重增加較甘精胰島素少，體重優勢隨著BMI的增加而增加。
糖尿病患者體重增加除了胰島素本身的作用外，還有其他的因素，比如生活方式、飲食、鍛煉等。石勇銓說，飲食的管理和運動非常重要，因此醫生應保持與患者的溝通，勸患者做“智者”，就是要預判以后會出現的情況，從而在生活方式上及早做出改善。
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